在健康中國(guó)戰(zhàn)略推進(jìn)中，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉與分級(jí)診療是破解“看病難、看病貴”的關(guān)鍵。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院作為清華大學(xué)與北京市共建的公立醫(yī)院，積極探索三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)同模式，構(gòu)建現(xiàn)代化整合式健康醫(yī)療體系。2022 年與昌平區(qū)衛(wèi)生健康委共建天通苑北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(下稱 “天北中心”)后，該模式在超大型社區(qū)成效顯著，為基層醫(yī)療改革提供可復(fù)制的“清華長(zhǎng)庚模式”。

　　從理念到實(shí)踐提升基層醫(yī)療服務(wù)能力

　　黨的二十屆三中全會(huì)審議通過的《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的決定》提出，“促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局，加快建設(shè)分級(jí)診療體系，推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，肩負(fù)保障民眾健康的基礎(chǔ)作用。近年來，公立醫(yī)院引領(lǐng)下的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)初有成效。2022年6月，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院與昌平區(qū)衛(wèi)生健康委共建天北中心，作為其服務(wù)體系向基層延伸的重要部分，下設(shè)5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，覆蓋天通苑3個(gè)行政村和16個(gè)社區(qū)，服務(wù)面積約4.7平方公里、常住居民14.26萬人(老齡化程度較高)。在此超大型社區(qū)中，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院院長(zhǎng)董家鴻院士帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)在面向國(guó)際醫(yī)學(xué)科技前沿，探索重大醫(yī)學(xué)科技問題和重大疾病防治方略的同時(shí)，全力推進(jìn)以健康為中心的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，以“精準(zhǔn)醫(yī)療、精誠(chéng)服務(wù)、精益管理”的“三精醫(yī)療”理念推進(jìn)協(xié)同建設(shè)，成為推動(dòng)分級(jí)診療、優(yōu)化基層服務(wù)模式的重要實(shí)踐。

　　天北中心貫徹清華長(zhǎng)庚“四化”模式(人員、技術(shù)、服務(wù)、管理下沉)成效顯著，通過管理垂直化、資源共享化、服務(wù)同質(zhì)化和信息一體化保障高效運(yùn)作：醫(yī)院派副院長(zhǎng)任天北中心主任，同時(shí)派出黨支部書記參與天北中心工作；昌平區(qū)衛(wèi)生健康委派2名副主任協(xié)助公共衛(wèi)生服務(wù)管理，中心各科室主任由清華長(zhǎng)庚核心骨干擔(dān)任；結(jié)合天北中心橫向管理(人員考勤、運(yùn)營(yíng)管理等)與清華長(zhǎng)庚垂直管理(業(yè)務(wù)考核、醫(yī)療質(zhì)量控制等)，既保障規(guī)范專業(yè)，又能靈活調(diào)整策略，提升管理效率。

　　全面的業(yè)務(wù)覆蓋。天北中心涵蓋基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)：公共衛(wèi)生服務(wù)含兒保、婦保等14項(xiàng)基礎(chǔ)項(xiàng)目；基本醫(yī)療服務(wù)依需求設(shè)皮膚科、眼科、骨科等?？崎T診，醫(yī)生均由清華長(zhǎng)庚派遣，并設(shè)24張床位(獲批北京市老年護(hù)理中心)，滿足居民從預(yù)防保健到疾病診療、安寧療護(hù)的全方位需求。

　　科學(xué)的就醫(yī)模式。天北中心形成“分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、全專結(jié)合”模式：清華長(zhǎng)庚全科及?？漆t(yī)師下沉至天北中心及社區(qū)各站點(diǎn)，指導(dǎo)初步診療；需進(jìn)一步檢查或住院者可通過雙向轉(zhuǎn)診至清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，出院后由醫(yī)院專病轉(zhuǎn)介護(hù)士將健康檔案信息傳至天北中心，公共衛(wèi)生科納入慢性病管理，進(jìn)行分層管理和長(zhǎng)期跟蹤。該模式實(shí)現(xiàn)全專融合與有序就醫(yī)，居民不出小區(qū)即可享受三級(jí)醫(yī)院服務(wù)，提升了居民滿意度，實(shí)現(xiàn)了日常疾病診療在社區(qū)。

　　合理的人員配置。天北中心現(xiàn)有106名在崗人員，醫(yī)師中42%為來自清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的全科醫(yī)師。下沉醫(yī)務(wù)人員多為年輕且高學(xué)歷的專業(yè)人才，其中碩士及以上學(xué)歷占比82%。清華長(zhǎng)庚醫(yī)院醫(yī)師為天北中心的在職醫(yī)師提供定期專業(yè)教育培訓(xùn)，確保其專業(yè)技能與診療水平的持續(xù)提升。合理的人員配置保障了天北中心醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量和可持續(xù)性。

　　多樣的技術(shù)支持。天北中心與清華長(zhǎng)庚醫(yī)院建立了緊密的協(xié)作機(jī)制，部分檢驗(yàn)標(biāo)本送回醫(yī)院本部檢測(cè)，放射檢查、心電圖等數(shù)據(jù)通過遠(yuǎn)程傳輸，由醫(yī)院本部醫(yī)師出具報(bào)告。大型檢查可預(yù)約后前往醫(yī)院本部進(jìn)行。這種技術(shù)支持有效借助醫(yī)院的先進(jìn)設(shè)備與技術(shù)，為居民提供與清華長(zhǎng)庚醫(yī)院同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，資源共享化避免了重復(fù)購置設(shè)備帶來的資源浪費(fèi)。

　　高效的藥房與物資管理。天北中心的慢性病用藥與清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的藥品同質(zhì)化率達(dá)到90%，與其他社區(qū)的藥品同質(zhì)化率為80%。這一舉措保障了清華長(zhǎng)庚醫(yī)院專科患者的特色用藥，有效減少了居民到醫(yī)院門診購藥的排隊(duì)時(shí)間。所有醫(yī)療耗材和辦公用品均采用醫(yī)院集采流程，降低了后勤成本，提升了運(yùn)營(yíng)效率。

　　嚴(yán)格的質(zhì)量控制。在清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的垂直化管理模式下，天北中心的醫(yī)護(hù)、技藥及行政后勤人員定期接受知識(shí)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)考核及醫(yī)療質(zhì)量控制，確保了醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)的一致性。這一質(zhì)量控制體系保障了患者在天北中心就診時(shí)能夠獲得與清華長(zhǎng)庚醫(yī)院相同的醫(yī)療質(zhì)量，極大促進(jìn)了天北中心的發(fā)展。

　　合理的財(cái)務(wù)運(yùn)作。昌平區(qū)政府承擔(dān)13名職工的經(jīng)費(fèi)，并按年度公共衛(wèi)生服務(wù)考核結(jié)果撥付公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的下沉醫(yī)師及管理人員經(jīng)費(fèi)由清華長(zhǎng)庚醫(yī)院根據(jù)其在天北中心工作時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行補(bǔ)償；天北中心依據(jù)其工作量和任務(wù)量再給予一定績(jī)效支持。天北中心其余人員的績(jī)效由中心根據(jù)實(shí)際工作量和質(zhì)量進(jìn)行分配。這一合理的財(cái)務(wù)運(yùn)作模式，既保證了天北中心的公益性，又激發(fā)了員工的積極性，為中心的可持續(xù)發(fā)展提供了經(jīng)濟(jì)保障。

　　從數(shù)據(jù)看基層醫(yī)療服務(wù)能力的躍升

　　運(yùn)營(yíng)近三年來，天北中心的服務(wù)數(shù)據(jù)見證了整合式體系的實(shí)踐價(jià)值。2025年1-7月，門診服務(wù)15.1萬人次(同比上升36.9%)，更多居民選擇“家門口”就醫(yī)。

　　全專結(jié)合，雙向轉(zhuǎn)診。2024年至2025年5月，醫(yī)院下沉20個(gè)?？啤?6名醫(yī)師，提供6098個(gè)門診單元，診療208314 人次；天北中心上轉(zhuǎn)至清華長(zhǎng)庚門診5911人、住院102人次，清華長(zhǎng)庚下轉(zhuǎn)至中心218人。

　　重點(diǎn)人群健康管理。截至2025年5月，天北中心在重點(diǎn)人群健康管理方面取得了突出進(jìn)展。簽約重點(diǎn)人群數(shù)量達(dá)到22878人，簽約率為98.2%。其中，簽約居民醫(yī)生接診率為79.35%。慢性病管理方面，高血壓管理任務(wù)完成率達(dá)100%，高血壓規(guī)范管理率為85%；糖尿病管理任務(wù)完成率為134%，糖尿病規(guī)范管理率為82%。這些數(shù)據(jù)體現(xiàn)了天北中心在居民健康管理方面的高效運(yùn)營(yíng)。

　　“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”的A-B-C模式建立。截至2025年5月，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)共完成上門巡診703人次，提供社區(qū)門診掛號(hào)及開藥服務(wù)550人次，積極探索家庭病床開設(shè)及社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)，完成居家入戶護(hù)理近100人次，各類檢驗(yàn)檢查達(dá)420項(xiàng)。近6個(gè)月來，養(yǎng)老院上轉(zhuǎn)至天北中心住院的患者16人，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院下轉(zhuǎn)至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的患者5人，確保了不同層級(jí)醫(yī)療資源之間的有序銜接。通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)議的落地實(shí)施，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康管理能力持續(xù)增強(qiáng)，家庭醫(yī)生服務(wù)模式穩(wěn)步推進(jìn)，醫(yī)療資源下沉與分級(jí)診療機(jī)制逐步建立。養(yǎng)老床位、家庭病床、社區(qū)護(hù)理床與醫(yī)院?？漆t(yī)療床之間實(shí)現(xiàn)了“能轉(zhuǎn)、有床、可接”的良性互動(dòng)，推動(dòng)醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)、康服務(wù)深度融合。A-B-C模式不僅優(yōu)化了服務(wù)流程，也打通了醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間的服務(wù)壁壘，為探索超大型社區(qū)中多層級(jí)協(xié)同健康服務(wù)模式提供了實(shí)踐樣板，切實(shí)提升了居民的健康獲得感與滿意度。

　　功能社區(qū)建設(shè)與健康管理。在昌平區(qū)衛(wèi)生健康委及教育局的支持下，天北中心在當(dāng)?shù)貙W(xué)校成功建立了“功能社區(qū)”，聚焦教職工和青少年的健康管理。自2024年10月成立以來，已開展了10項(xiàng)科室義診篩查及健康教育活動(dòng)，內(nèi)容涵蓋全科醫(yī)學(xué)急救、近視眼保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)健康、口腔篩查等方面。與此同時(shí)，天北中心還在清華長(zhǎng)庚醫(yī)院健康管理科掛牌了“家醫(yī)簽約工作站”，為前來體檢的居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并在健康體檢后交由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行持續(xù)健康管理，從而實(shí)現(xiàn)了健康體檢從“點(diǎn)”到“線”的轉(zhuǎn)變。截至目前，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院體檢科已為近100名天北屬地居民完成家醫(yī)簽約。

　　重點(diǎn)人群健康管理與智慧化醫(yī)療服務(wù)。通過與屬地街道和居委會(huì)的合作，建立了重點(diǎn)人群臺(tái)賬，開展入戶醫(yī)療服務(wù)，提升了整體服務(wù)效率和質(zhì)量。2025年5月至6月期間，完成了195戶重點(diǎn)人群的智慧化入戶診療服務(wù)。截至2025年5月，天北中心開通了智慧移動(dòng)醫(yī)療車，配備可穿戴智慧化入戶診療設(shè)備，并自主研發(fā)了家醫(yī)簽約APP及慢性病管理AI系統(tǒng)。進(jìn)一步打造“行走的醫(yī)院”服務(wù)模式，重點(diǎn)人群有入戶醫(yī)療需求的，掃個(gè)人二維碼信息可上傳至中心指揮平臺(tái)，中心統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)護(hù)資源，攜帶智慧化診療設(shè)備實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)入戶。心電圖、超聲檢查可以實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程連接到中心或清華長(zhǎng)庚醫(yī)院進(jìn)行診療，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診斷。

　　此外，天北中心和清華長(zhǎng)庚醫(yī)院共同構(gòu)建的數(shù)字健康駕駛艙，通過整合居民健康檔案、慢性病隨訪、健康體檢、社區(qū)診療、重點(diǎn)人群評(píng)估以及上下轉(zhuǎn)診6大數(shù)據(jù)來源，成功獲取約29萬條數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)的可視化展示為社區(qū)健康狀態(tài)提供了實(shí)時(shí)監(jiān)控，幫助衛(wèi)生服務(wù)中心作出精準(zhǔn)決策，優(yōu)化資源配置，從而有效提升慢性病管理和健康干預(yù)的效率。

　　家庭醫(yī)生簽約場(chǎng)景化。清華長(zhǎng)庚醫(yī)院實(shí)時(shí)共享住院患者信息至天北中心，中心匹配家醫(yī)數(shù)據(jù)，分類“已簽約/未簽約”居民。針對(duì)已簽約居民，其社區(qū)家庭醫(yī)生赴清華長(zhǎng)庚醫(yī)院對(duì)應(yīng)科室進(jìn)行一次聯(lián)合查房，并制訂個(gè)性化出院居家康復(fù)計(jì)劃；針對(duì)未簽約居民，開展“床頭簽約”實(shí)現(xiàn)住院場(chǎng)景即時(shí)服務(wù)覆蓋。同時(shí)在社區(qū)開通了“智慧移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)車”，車上搭載了遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備，可以和天北中心和清華長(zhǎng)庚醫(yī)院連通，在社區(qū)進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，老年人體檢服務(wù)。提高簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的可及性，做好系統(tǒng)化持續(xù)健康管理。

　　從實(shí)踐到范式的可復(fù)制經(jīng)驗(yàn)

　　近年來，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院在現(xiàn)代化醫(yī)療體系建設(shè)中不斷探索實(shí)踐，發(fā)揮作為國(guó)家級(jí)高水平醫(yī)院在基層醫(yī)療改革、體系協(xié)同建設(shè)與數(shù)字化轉(zhuǎn)型中的主動(dòng)性與創(chuàng)新能力。通過在天北中心的試點(diǎn)運(yùn)營(yíng)，醫(yī)院不僅系統(tǒng)輸出了先進(jìn)的醫(yī)療理念和管理模式，也構(gòu)建起可復(fù)制、可推廣的現(xiàn)代化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。該體系以“政府共建、醫(yī)院直營(yíng)、獨(dú)立法人、資源共擔(dān)”為基本架構(gòu)，由政府負(fù)責(zé)社區(qū)中心的實(shí)體建設(shè)與基本運(yùn)行保障，三級(jí)醫(yī)院則承擔(dān)管理與服務(wù)主體責(zé)任，包括下沉人力與信息化投入，并通過“四化三精”核心理念與“五大戰(zhàn)略”實(shí)踐路徑，全面賦能社區(qū)醫(yī)療、公衛(wèi)、運(yùn)營(yíng)，探索出一條高質(zhì)量、可持續(xù)、強(qiáng)協(xié)同的基層服務(wù)新范式。

　　“四化三精”提供了系統(tǒng)的理論指導(dǎo)與操作框架：“管理垂直化、資源共享化、服務(wù)同質(zhì)化、信息一體化”解決傳統(tǒng)社區(qū)醫(yī)療碎片化問題；“精準(zhǔn)醫(yī)療、精益管理、精誠(chéng)服務(wù)”引導(dǎo)服務(wù)向“以患者為中心”轉(zhuǎn)型。與此同時(shí)，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院在基層醫(yī)療體系建設(shè)中形成的“五大戰(zhàn)略”，為現(xiàn)代社區(qū)健康管理提供了系統(tǒng)化的路徑參考：醫(yī)防結(jié)合(整合式區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù))、全專融合(雙向轉(zhuǎn)診、有序就醫(yī))、家醫(yī)服務(wù)(定制式家庭健康照護(hù))、全網(wǎng)融通(全域傳染病監(jiān)測(cè)防控)、科技賦能(智慧型社區(qū)大健康)。

　　盡管清華長(zhǎng)庚醫(yī)院在現(xiàn)代化體系建設(shè)方面取得了顯著成效，但在實(shí)踐過程中仍面臨一定挑戰(zhàn)。優(yōu)質(zhì)資源持續(xù)下沉與三級(jí)醫(yī)院自身發(fā)展的平衡、基層人員對(duì)智慧系統(tǒng)的適應(yīng)周期、支付機(jī)制對(duì)家庭醫(yī)生簽約效果的影響等，都需要在實(shí)踐中進(jìn)一步探索。但天北中心的經(jīng)驗(yàn)已證明，以高水平醫(yī)院為核心驅(qū)動(dòng)的整合式健康醫(yī)療服務(wù)體系，在基層社區(qū)中具有可行性。

　　未來，在持續(xù)深化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、探索三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)同機(jī)制的實(shí)踐中，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院將立足天北中心經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)總結(jié)當(dāng)前面臨的問題與挑戰(zhàn)，進(jìn)一步建設(shè)現(xiàn)代化整合式健康醫(yī)療服務(wù)體系——“清華長(zhǎng)庚模式”。

　　(作者延峰為天通苑北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心黨支部書記/北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院全科主任醫(yī)師；高鳳莉?yàn)楸本┣迦A長(zhǎng)庚醫(yī)院副院長(zhǎng)/天通苑北社區(qū)中心主任；王仲為北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院全科與健康管理中心部長(zhǎng))